Dürfen Arzt, Sozialstationen von Krankenhäusern oder Reha-Einrichtungen die Pflegestufe beantragen? Nicht ohne Zustimmung des Betroffenen oder seines gesetzlichen Vertreters, dessen Unterschrift erforderlich ist. Allerdings beraten Sozial- und Pflegedienste, Reha-Einrichtungen und Pflegestützpunkte zur Beantragung der Pflegestufe, helfen beim Ausfüllen des Antrags - und so Fehler vermeiden! Pflegestufe abgelehnt? Dann läuft die Zeit: Innerhalb von vier Wochen können Sie gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen.
Aber der Reihe nach! Sie tragen sich mit dem Gedanken, eine Pflegestufe zu beantragen oder benötigen ein Pflegebett? Führen Sie im Vorab, wenigsten über mehrere Wochen, ein Pflegetagebuch. Halten Sie dort akribisch a l le Handlungen fest, die während der Pflege zwingend anfallen - einschließlich der benötigten Zeiten. Gewusst? Auch Hilfen wie das mundgerechte Schneiden des Frühstücksbrots oder das Motivieren zum Essen zählt unter Betreuungszeit! Täglich nur wenige Minuten, entscheiden diese Zeiträume in der Summe über eine niedrige oder höhere Pflegestufe. Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) kommt ins Haus, begutachtet den Betroffenen vor Ort - und erstellt anschließend ein Pflegegutachten, das die Grundlage für den Einstufungsbescheid bildet. Läuft alles nach Wunsch, bildet die Pflegestufe den tatsächlichen Pflegeaufwand ab - oder geht noch darüber hinaus. Meistens jedoch fällt die Entscheidung für eine niedrigere Pflegestufe - oder eine Pflegestufe wird komplett abgelehnt. Etwas, das Sie nicht klaglos hinnehmen müssen. Innerhalb von vier Wochen nach Erhalt des Einstufungsbescheid können Sie Widerspruch einlegen.
Widerspruch einlegen und begründen
Die Gründe für Einstufung bzw. Ablehnung erläutert das Pflegegutachten des MDK. Es ist Ihnen nicht mit dem Bescheid zugegangen? Dann müssen Sie es anfordern und überprüfen, wo der MDK geringere Pflegezeiten als erwartet anerkannt hat. Um die Widerspruchsfrist zu wahren, müssen Sie sich zu diesem Zeitpunkt über Begründungen noch nicht den Kopf zerbrechen, sondern können diese später nachreichen. Ihr Schreiben enthält neben der Anschrift des Pflegebedürftigen bzw. seines gesetzlichen Vertreters Datum und Aktenzeichen des Bescheides im Betreff, richtet sich an die jeweilige Pflegekasse - und könnte in etwa so lauten:
"Sehr geehrte Damen und Herren,
nach meiner Auffassung ist Ihre Einstufung der Pflegestufe nicht korrekt. Hiermit lege ich Widerspruch gegen Ihren Bescheid vom (Datum) ein, die Begründung wird nachgereicht. Bitte übersenden Sie mir das Gutachten des MDK.
Mit freundlichen Grüßen"
Der Widerspruch sollte durch den Pflegebedürftigen unterschrieben werden: Nicht jede Kasse erkennt die Unterschrift des Angehörigen an - es sei denn, dieser ist als gesetzlicher Betreuer bestellt - und verlangt eine notariell beglaubigte Vollmacht. Jetzt bleibt genug Zeit, um den Widerspruch durchdacht zu begründen. Mögliche Begründungen einschließlich zahlreicher Beispiele finden sich hier: (Link: http://pflegezentrum-damscheid.de/ambulanter-pflegedienst/themen/pflegewiderspruch/). Aspekte der Begründung können sein, dass der Gutachter
- ein Gespräch unter vier Augen (ohne Anwesenheit des Patienten) verweigerte
- sich nicht genug Zeit nahm, um den Hilfebedarf ausreichend aufzunehmen
- sich offenkundig mit Demenz bzw. dem jw. Krankheitsbild nicht auskannte
- den zeitlichen Bedarf für aktivierende Pflege nicht richtlinienkonform ermittelte
- den täglich-durchschnittlichen zeitlichen Hilfebedarf zu gering einschätzte (zu niedrige Pflegestufe)
§ 14 Absatz 3 PflegeVG und Begutachtungsrichtlinien weisen aus, dass der Bedarf an täglicher Hilfe gezielt zu ermitteln ist, so dass ein Pflegebedürftiger maximal in seiner Selbstständigkeit gefördert wird. Und jetzt? Prüft die Krankenkasse Widerspruch und Begründung und fordert eventuell das Führen eines Pflegetagebuchs. Falls nicht nach Aktenlage entschieden wird, steht der MDK erneut am Pflegebett. Beim Führen eines Pflegetagebuches sind dies Orientierungswerte für die Zeiten einer Pflegehandlung (Link:http://www.pmk-pflegedienst.de/index.php?option=com_content&view=article&id=50).
Widerspruch: Der Weg durch die Instanzen
Übrigens: Eine mündliche Ablehnung durch die Pflegekasse ist nicht wirksam! Nur Schriftlichkeit erlaubt es Antragstellern, ordentlich Widerspruch einzulegen. Gegen erneute Ablehnung bzw. bei Beibehaltung der Einstufungsentscheidung können Sie erneut in Widerspruch gehen, über den nun ein Ausschuss entscheidet - eine Sitzung, an der Angehörige und Patienten teilnehmen und sich äußern dürfen. Wieder abgelehnt? Wieder dürfen Sie widersprechen, im Rahmen der 4-Wochen-Frist - und das Sozialgericht entscheidet über Ihren Fall.
Weitere Informationen finden Sie hier unter unseren Pflegeratgeber
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