Da ist er, der Ablehnungsbescheid. Leider ist Ihre Kasse nicht Ihrer Meinung, was die Kostenübernahme für das ersehnte Pflegebett angeht, nachdem sie die Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) eingeholt hat. Was tun, wenn der Antrag auf ein Hilfsmittel abgelehnt wird? So legen Sie Widerspruch ein.
Pflegebett beantragen: Haben wir eine Chance?
Was ist Aufgabe des MDK? Er berät die gesetzlichen Kranken- bzw. Pflegekassen, die sich auf die Expertise des MDK stützen. MDK-Gutachten sind bei anstehenden Leistungsentscheidungen immer dort einzuholen, wo Art, Dauer, Schwere oder Häufigkeit einer Erkrankung die Begutachtung erfordern. Dabei ist der Gleichbehandlungsgrundsatz zu wahren, also alle Versicherten nach den selben medizinischen Kriterien zu beurteilen. Für wen sich welches Hilfsmittel eignet, bestimmt seine Indikation (Heilanzeige), aufgelistet im Hilfsmittelverzeichnis der GKV. Dort steht, welche persönlichen Einschränkungen vorliegen müssen, um ein bestimmtes Hilfsmittel - wie ein Pflegebett - zu erhalten. HMMso Seniorenbett beantwortert Ihre Fragen dazu gern! Prüfen Sie also besser schon vor dem Antrag: Besteht bei meinem begehrten Hilfsmittel überhaupt Aussicht auf Genehmigung? - bevor sich daraus ein langer, vergeblicher Weg mit Widerspruch und Klage entwickelt. Je fundierter der Antrag, desto größer die Aussicht auf Genehmigung. Denn nur aussagekräftige Begründungen lassen einfache Sachbearbeiter Ihre Situation verstehen!
Widerspruch formulieren - so geht's
Beantragen Sie Leistungen aus der Pflegekasse, besucht Sie ein Gutachter des MDK, um sich vor Ort einen Eindruck von der Pflege- bzw. Hilfebedürftigkeit des Betreffenden zu verschaffen. Bei Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung dagegen entscheidet der MDK überwiegend nach Aktenlage, also auf Basis existierender Unterlagen. Ein direkter Widerspruch gegen ein MDK-Gutachten ist nicht möglich, wohl aber gegen den entsprechenden Ablehnungsbescheid. Jetzt läuft die Zeit: Schriftlich und innerhalb von vier Wochen ist Widerspruch einzulegen. Es sei denn ... Jeder ablehnende Bescheid muss nach § 36 SGB X eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten (diese beginnt "Gegen diesen Bescheid können Sie ...") Fehlt diese Belehrung, müssen Sie die Vier-Wochen-Frist nicht beachten.
Formulare besorgen? Nicht nötig, ein formlos, einfaches Anschreiben genügt. Ihr Widerspruch muss enthalten:
- Datum des Bescheides
- Versicherungsnummer
- Aktenzeichen
- Datum, wann Ihnen der Bescheid zugegangen ist
- eigenhändige Unterschrift
Nennen Sie kurz, was Gegenstand des Ablehnungsbescheides ist und teilen Sie mit, dass Sie hiermit fristwahrend Widerspruch einlegen und gleichzeitig nach § 25 Abs. 1 SGB X Akteneinsicht beantragen - in die Akten, die Grundlage der ablehnenden Entscheidung sind, wie Gutachten/Stellungnahmen des MDK. Bitten Sie um Kopien dieser Unterlagen und vergessen Sie nicht, darauf zu verweisen, dass Sie, sobald Ihnen diese vorliegen, die Begründung Ihres Widerspruchs in einem separaten Schreiben nachreichen werden. Wozu der Aufwand? Um wirksame Gegenargumente zu finden, müssen Sie wissen, was die Kasse zu ihrer Entscheidung bewogen hat. Hier finden Sie eine Vorlage für Ihr Widerspruchsschreiben: http://www.widerspruch.org/widerspruch-mdk/. Nur eine gute Begründung wird Ihrer Kasse überzeugend erläutern, warum sie ihre Entscheidung überdenken sollte, so dass Ihre Vorstellungen doch noch einfließen. Orientieren Sie sich deshalb bei der Begründung auch an den Indikationen für Ihr Hilfsmittel.
Der sicherste Weg zu Pflegebetten & Co.
Die Kopie Ihres MDK-Gutachtens ist da! Dort steht der Grund der Ablehnung. Natürlich können Sie - ergänzend - auch telefonisch bei der Kasse nach dem Grund der Ablehnung fragen. Bitten Sie nun den behandelnden Arzt bzw. Therapeuten, die Notwendigkeit des Hilfsmittels erneut zu bescheinigen. Allerdings reicht es nicht, lediglich eine Diagnose in die Verordnung zu schreiben - ein Sachbearbeiter ist damit überfordert. Schreiben Sie eine ausführliche Begründung, die neue Sachverhalte aufführt, statt etwa Beschwerden aufzulisten, die Ihrer Kasse ohnehin bekannt sind - warum sollte der MDK hier seine Einschätzung ändern? Rücken Sie vielmehr Informationen in den Blick, die zuvor eine Randrolle spielten. Schildern Sie aus Ihrer persönlichen Sicht, wie die Erkrankung/Einschränkung Sie körperlich und/oder seelisch beeinträchtigt. Arzt und unabhängige Patientenberatungen helfen, den Widerspruch auch in medizinischer Hinsicht zu begründen.
Pflegebett abgelehnt? Klage beim Sozialgericht als Option
Jetzt geht Ihr Widerspruchsschreiben auf die Reise. HMMso rät: Am besten per Einschreiben mit Rückschein, damit Sie einen Nachweis haben! Nun heißt es warten: Krankenkasse bzw. Pflegeversicherung müssen innerhalb von drei Monaten über Ihren Widerspruch entscheiden. Es tut sich nichts? Reichen Sie Untätigkeitsklage beim Sozialgericht ein, um die Sache zu beschleunigen.
- Aber, große Freude: Der Abhilfebescheid ist da, Ihr Widerspruch wird anerkannt, das ersehnte Hilfsmittel genehmigt! Oder lange Gesichter: Ihr Widerspruch wurde abgelehnt.
Aufgeben müssen Sie deshalb nicht, sondern können innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht einreichen (das Sozialgericht informiert auch über anstehende Kosten). Zwar können Sie sich selbst vertreten, da kein Anwaltszwang besteht, aber sollten keinesfalls aus finanziellen Gründen darauf verzichten. Bei geringem Einkommen können Sie einen Beratungshilfeschein beantragen, mit dem Sie der anwaltliche Beistand nur einmalig zehn Euro kostet. Je aussichtsreicher Ihr Fall, desto größer die Chance, Prozesskostenhilfe zu erhalten. HMMso Tipp: Ihr Sozialgericht kann Ihre Klage auch direkt aufnehmen - und formuliert diese schriftlich für Sie.
Unser Beratungs - Tipp https://www.patientenberatung.de/de
Haftungshinweis: Trotz sorgfältiger inhaltlicher Kontrolle übernehmen wir keine Haftung für die Inhalte. Um genaueres zu erfahren sprechen Sie mit Ihrer Pflegekasse oder der zuständigen Behörde.