Begutachtung MDK und Pflegekasse: Das ändert sich 2017

Je stärker die körperliche Einschränkung, desto höher die Pflegestufe - so war es bisher. Psychische Beeinträchtigungen dagegen spielten nur eine untergeordnete Rolle, so dass Menschen mit demenziellen Erkrankungen nur relativ geringe Leistungen durch die Pflegekasse erhielten. Mit dem 1. Januar 2017 soll sich dies ändern: Die gleichberechtigte Berücksichtigung körperlicher, psychischer und kognitiver Beeinträchtigung soll auch bisher Benachteiligten Zugang zu Leistungen ermöglichen. Fünf neue Pflegegrade ersetzen die bisherigen drei Pflegestufen. Denn der Pflegebedürftigkeitsbegriff hat sich geändert - und mit ihm das Begutachtungsverfahren des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).

Paradigmenwechsel: Wie gelingt der Alltag?

Ab sofort ist die Selbständigkeit eines Menschen Begutachtungsmaßstab für die Einschätzung seiner Pflegebedürftigkeit. Ein Paradigmenwechsel, der die Ressourcen Pflegebedürftiger ins Zentrum der Begutachtung stellt und ihrer individuellen Situation besser gerecht werden will. Festgestellt wird der Unterstützungsbedarf an allgemeiner Betreuung und Beaufsichtigung, im Haushalt und bei der Tagesgestaltung, aber auch bei Wahrnehmung sozialer Kontakte und Aktivitäten außer Haus. Die Zeiten, in denen Gutachter den Hilfebedarf eines Antragsstellers bei Einzelhandlungen wie Waschen, Anziehen oder Essen in Minuten ermittelten, gehören der Vergangenheit an. Nun fragt Begutachtung: Wie gelingt der Alltag? Was kann ein Mensch noch, was nicht mehr? Und dies in jedem Lebensbereich - von Mobilität über Umgang mit Krankheitsbelastung bis zu sozialen Kontakten.

Pflegebegutachtung: 6 Lebensbereiche im Visier

Pflegebedürftig ist, wessen Selbstständigkeit und Fähigkeiten in diesen sechs Bereichen eingeschränkt sind:

1) Mobilität: Wie selbstständig klappen Fortbewegung oder Ändern der Körperhaltung?
2) Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Wie findet sich der Betroffene im Alltag örtlich bzw. zeitlich zurecht? Kann er Entscheidungen für sich selbst treffen, Gespräche führen, Bedürfnisse äußern?
3) Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie häufig wird aufgrund psychischer Probleme (z. B. Ängstlichkeit, Aggression) Hilfe gebraucht?
4) Selbstversorgung: Wie selbstständig gelingen Körperpflege, Essen und Trinken?
5) Bewältigung krankheits- oder therapiebedingter Belastungen: Muss jemand Medikamente geben, Verbände wechseln, sich um Beatmung oder Dialyse kümmern?
6) Gestaltung von Alltagsleben und sozialen Kontakten: Kann der Betroffene seinen Tagesablauf planen, kann er Kontakte pflegen?

Lebensbereiche: Nicht jeder gleich gewichtet

Alle Fähigkeiten, aber auch Beeinträchtigungen werden im Rahmen einer Gesamtbewertung erfasst, die Grundlage für die Zuordnung zu einem Pflegegrad bilden. In den genannten Bereichen werden (nach Unterkriterien gegliedert) bei jedem Kriterium Punkte vergeben: Je mehr, desto schwerer die Beeinträchtigung. Darauf addiert und gewichtet der Gutachter die Punkte eines Bereiches, je nachdem, wie relevant die Ergebnisse für den Alltag sind. Dabei wird Selbstversorgung mit 40 Prozent, aber Umgang mit krankheitsspezifischen bzw. therapiebedingten Anforderungen mit 20 Prozent gewichtet. Kognitive und kommunikative Fähigkeiten/Verhaltensweisen und psychische Problemlagen werden mit 15 Prozent, Gestaltung von Alltagsleben und Sozialkontakten ebenfalls mit 15 Prozent, aber Mobilität nur mit 10 Prozent einbezogen. Achtung: In den Bereichen 2 und 3 wird nur der höhere der beiden Punktwerte bei der Berechnung gezählt. Eine Gewichtung, die berücksichtigen soll, wie schwer Selbstständigkeit oder Fähigkeiten von körperlich beeinträchtigten Menschen eingeschränkt sind. Gleichzeitig soll diese kognitiven oder psychischen Defiziten in der Ermittlung des Gesamtwertes angemessen Rechnung tragen - also das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit insgesamt abbilden.

Pflegegrade: Von 12,5 bis 100 Punkte

Als pflegebedürftig gilt, wer mindestens 12,5 Punkte erreicht:

Pflegegrad 1: 12,5 bis unter 27 Punkte, geringe Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
Pflegegrad 2: 27 bis unter 47,5 Punkte, erhebliche Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten,
Pflegegrad 3: 47,5 bis unter 70 Punkte, schwere Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten,
Pflegegrad 4: 70 bis unter 90 Punkte, schwerste Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten,
Pflegegrad 5: 90 bis 100 Punkte, schwerste Beeinträchtigung von Selbstständigkeit oder Fähigkeiten, dazu besondere 
Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

Besonderheiten: Pflegebedürftige, die außergewöhnlich großen personellen Unterstützungsbedarf mit speziellen Anforderungen an pflegerische Versorgung haben, werden - unabhängig davon, ob sie den Schwellenwert von 90 Punkten erreichen, Pflegegrad 5 zugeordnet, sofern ein vollständiger Verlust von Steh- und Geh- sowie Greiffunktionen vorliegt. Kinder bis zu 18 Monaten erhalten eine pauschale Hochstufung um einen Pflegegrad, da sie in allen Alltagsbereichen als unselbständig gelten. Und auch bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit von Kindern stellt Begutachtung die Frage: Wie selbstständig ist das Kind, wie umfangreich seine Fähigkeiten? Der Unterschied zum Erwachsenen: Während dieser im Laufe seines Lebens durch Behinderung oder Krankheit an Fähigkeiten und Selbstständigkeit einbüßt, steht bei Kindern die schrittweise Entwicklung beider noch aus: Kinder werden in ihren Voraussetzungen mit denen gesunder Gleichaltriger verglichen.

MDK Gutachten: Empfehlungen auch zu Hilfsmitteln

Gutachter senden ihre Resultate und Empfehlungen in Gutachtenform an die Pflegekasse. Wo Hilfsmittel wie ein Pflegebett bzw. Seniorenbett notwendig sind, leitet der Gutachter diese Information (Ihr Einverständnis vorausgesetzt) auch an die Pflegekasse weiter. Anschließend schickt Ihnen die Pflegekasse den Bescheid über den Pflegegrad gemeinsam mit MDK-Pflegegutachten und Empfehlungen zu. Müssen Sie jetzt einen neuen Antrag stellen, sich neu begutachten lassen? Nein, und auch nicht bei Pflegestufe 0 (eingeschränkter Alltagskompetenz). Die Pflegekasse überführt automatisch in einen Pflegegrad und Versicherte mit körperlichen Einschränkungen in den nächst höheren:

Pflegestufe I = Pflegegrad 2
Pflegestufe II = Pflegegrad 3
Pflegestufe III = Pflegegrad 4

Betroffene, bei denen eine Beeinträchtigung der Alltagskompetenz erkannt wurde, erhalten den übernächsten Pflegegrad:

Pflegestufe 0 = Pflegegrad 2
Pflegestufe I = Pflegegrad 3
Pflegestufe II = Pflegegrad 4
Pflegestufe III = Pflegegrad 5

Pflegegrade: Die Leistungen

Die Pflegekasse wird Sie als Versicherten zu Ihrem Pflegegrad informieren. Dabei ist Bestandsschutz zugesichert: Niemand soll ab 2017 schlechter als bisher gestellt sein, die meisten dagegen bessere Leistungen erhalten. Je nach Pflegegrad werden Beträge (bzw. Angebote) für "Geldleistungen ambulant", Sachleistungen ambulant", "Entlastungsbetrag ambulant" und "Leistungsbetrag stationär" zugesichert. Beispielsweise sieht Pflegegrad 1 im Bereich ambulanter Geld- und Sachleistungen keinen Betrag, sondern Beratung in eigener Häuslichkeit, Versorgung mit Pflegehilfsmitteln wie Pflegebett bzw. Seniorenbett und Zuschüsse zur Verbesserung des Wohnumfeldes vor. Der Entlastungsbetrag beträgt hier 125 Euro, ebenso der stationäre Leistungsbetrag. Eine tabellarische Übersicht zum Download finden Sie hier (Link: https://www.vdek.com/vertragspartner/Pflegeversicherung/pflegeleistungen-2017.html).

Vorrang vor Pflege: Prävention und Rehabilitation

Ab 2017 stellt der MDK nicht nur den Grad der Abhängigkeit von fremder Unterstützung in den für Betreuung und Pflege entscheidenden Lebensbereichen fest und gibt Empfehlungen hinsichtlich des Pflegegrads ab. Seine Gutachter empfehlen darüber hinaus neben Rehabilitationsmaßnahmen auch Maßnahmen der Prävention. Die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs erfolgt stets auf Grundlage eines bundeseinheitlichen Begutachtungsstandards. Außerdem gibt der MDK Empfehlungen zur Hilfsmittelversorgung wie mit Krankenbetten und zu notwendigen Maßnahmen von Krankenbehandlung wie Heilmitteltherapien. Dies betrifft häusliche Umgebung und Einrichtung gleichermaßen: Besteht Beratungsbedarf zu so genannten primärpräventiven Maßnahmen - wie beispielsweise Gruppenangebote im Bereich Sturzprävention oder um Mangel- oder Fehlernährung zu beseitigen? 

Der Gutachter des MDK kommt: Besser gut informiert!

Rechtsgrundlage für das Begutachtungsverfahren sind §§ 14, 15 und 18 Sozialgesetzbuches (SGB) XI, §§ 60 ff. SGB I sowie die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes nach dem SGB XI. Dabei ist der neue, 2015 integrierte Pflegebedürftigkeitsbegriff Teil einer Pflegereform, die die Pflegestärkungsgesetze I und II - und damit neue Begutachtungsrichtlinien (BRi) auf den Weg gebracht hat. Ergebnis: Der gemeinsame Beschluss vom 15.04.2016, durch GKV-Spitzenverband, Medizinische Dienste und Pflegekassen auf Bundesebene unter Einbeziehung Betroffener bzw. deren Vertreter erarbeitet. Einzelheiten dazu? Hier (Link: https://www.gkv-spitzenverband.de/media/dokumente/pflegeversicherung/richtlinien__vereinbarungen__formulare/richtlinien_zur_pflegeberatung_und_pflegebeduerftigkeit/16-08-31_Pflege_BRi_ab_01-01-2017.pdf).

Und wie läuft Pflegebegutachtung ab 2017 konkret ab? Die folgenden Informatione helfen dabei, gut vorbereitet in den MDK-Termin zu gehen:

- Pflegeflyer "Informationen Pflegebegutachtung" (Link: https://www.pflegebegutachtung.de/uploads/pics/Pflegeflyer_2017_deutsch_web.pdf Info-Papier "Informationen zur Pflegebegutachtung")
- Film zur Pflegebegutachtung (Link: https://www.pflegebegutachtung.de/versicherte/film-zur-pflegebegutachtung.html)
- Checkliste Pflegebegutachtung hier (Link: https://www.pflegebegutachtung.de/versicherte/checkliste-fuer-den-mdk-besuch.html)

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