Bedarfsgerechtes Pflegebett: Freie Auswahl über die Krankenkasse?

Kassenverträge: Pauschal statt bedarfsgerecht?

Immer wieder kritisieren Bundesverband Medizintechnologie (BVMed) und Fachvereinigung für Medizinprodukte (fmp) Kassenverträge im Bereich Hilfsmittel. Aktueller Zankapfel: Einheitsversorgung in Pflegebetten Verträgen der Knappschaft-Krankenkasse - statt individuelle Bedarfsermittlung bei elektrischen Pflegebetten und Einlegerahmen nach § 127 Absatz 2 SGB V. Genauer gesagt, bei der Matratze. Denn egal welche Grunderkrankung, Dekubitusrisiko oder nicht - jedes Pflegebett kommt mit einer normierten Antidekubitus-Matratze, mindestens geeignet für Dekubitusgrad II. Eine Liegehilfe, die zusätzlich auch auf Mobilität, pflegerisches Umfeld und Therapieziele abstellt, sieht anders aus. Weshalb die Verbände der Kasse vorwerfen, unter Missachtung ärztlicher Therapiehoheit und zu Lasten der Versicherten Kosten einzusparen. Schließlich besagten Expertenstandard "Dekubitusprophylaxe in der Pflege" und nationale NPUAP-Leitlinien (National Pressure Ulcer Advisory Panel) eindeutig: Keine Dekubitusversorgung ohne Bedarfsermittlung - weil auch Pflegebett Matratzen Teil ärztlicher Verordnung sind. Wo dies ignoriert wird, droht Fehlversorgung, zudem eine Versorgung nur auf Grundlage von Dekubitusgraden nicht genügt. Denn eine Gradangabe beschreibt nur einen Hautdefekt, ohne Zusammenhang zu technischen Merkmalen einer Matratze. Verbände raten, bestehende Verzeichnisse um Informationen zu Funktionsweisen - wie etwa zur Positionierung von Sitzkissen - zu erweitern.

Dekubitus: Nur zwei Pauschalen - für 1,5 Millionen Betroffene

Nicht wenige Kassenverträge fassen alle Versorgungen, die nicht Dekubitus Grad 4 sind, in einer Pauschale zusammen. Die Folge ist Unterversorgung, weil erst bei komplettem Gewebeverlust, freiliegenden Knochen, Sehnen und Muskeln eine andere Versorgung greift. Differenzierte Erhebungsbögen bei Sitz- und Liegehilfen dagegen stellen eine Option dar, Einzelanforderungen in jedem Bereich besser zu berücksichtigen. Bislang stehen wirksame Mindeststandards der Bedarfsermittlung bei Antidekubitus-Hilfen leider noch aus. Bedarfsermittlung vor Ort? Nur in jedem vierten Fall. Wo sie stattfindet, herrscht ein Wirrwarr unterschiedlichster Ermittlungsbögen, von Widersprüchen zwischen Vertragsanforderungen der Kassen und Dokumentationsbogen gar nicht zu reden. In Deutschland sind derzeit über 1,5 Millionen Menschen von Druckgeschwüren betroffen. Sie leiden - Gott sei dank! - nicht an Dekubitus? Falls Sie Mobilitätsprobleme haben, sinken Sie, statt ergonomisch unterstützt zu werden, in den Matratzenschaum ein - was Ihre Restmobilität weiter reduziert. Auch steckt die mitgelieferte Matratze in einem wasserdichten Inkontinenzbezug. Glück gehabt, Sie sind nicht inkontinent. Trotzdem müssen Sie ab jetzt mit verschlechtertem Mikroklima leben.

Spezielle Pflegebetten einklagen?

Wo Kassen die Kostenübernahme bedarfsgerechter Versorgung ablehnen, bleibt oft nur der Gang vors Sozialgericht. Wie im Fall eines bettlägerigen Schwerstpflegebedürftigen, der seinen Anspruch auf ein Pflegebett mit geteilter Seitenstütze durchsetzen konnte (SG Stuttgart, Aktenzeichen S 16 P 6795/09, 12.11.2013). Das Sozialgericht begründete dessen Anspruch durch die Pflegeerleichterung mittels variabel regulierbarer Seitenstützen. Denn der gelähmte Mann konnte nur dann sitzend im Bett gepflegt werden, wenn er sich mit beiden Händen an den Seitengittern festhielt. Ein Pflegebett mit geteilter Seitensicherung erlaube es, so das Gericht, beschwerliche Körperpflege barrierefrei zu leisten - statt über das Bettgitter hinweg zu arbeiten. Es genüge, dass das Pflegehilfsmittel Pflegebett dazu beiträgt, Pflege zu erleichtern - eine erhebliche Verbesserung sei nicht erforderlich. Versorgung mit Pflegehilfsmitteln solle eine Pflegeperson physisch und psychisch weitmöglichst entlasten, um häusliche Pflege zu ermöglichen.

Niedrigbett - für ein selbstbestimmtes Leben

Die Versorgung mit einem höhenverstellbaren Pflegebett war Thema vor dem Landessozialgericht Saarbrücken (Aktenzeichen L 2 P 4/08, 28.04.2009). Der Pflegekasse der spastisch behinderten Klägerin wurde auferlegt, die Kosten - gem. §§ 40 Abs. 1 Satz 1, 29 Abs. 1 SGB XI - für ein höhenverstellbares Pflegebett zu tragen, weil dadurch eine, wenn auch geringe, Teilmobilität erreicht wurde. Zuvor hatte es die Kasse abgelehnt, das bis auf 22 cm Liegehöhe absenkbare Pflegebett zu bezahlen. Dieses favorisierte die im Rollstuhl sitzende, 1,54 cm kleine Frau aus folgendem Grund: Nicht allein, dass sie beim bestehenden, höheren Standardpflegebett Probleme hatte, den Boden mit den Füßen zu erreichen. Nein, es ermögliche ihr vor allem nicht, den Transfer auf die Toilette ohne Hilfe zu schaffen. Nicht nötig und dazu risikoreich für die Patientin, so der MDK: Die Frau brauche ohnehin ständig Hilfe durch das Pflegepersonal. Die Pflegekasse sei, so wörtlich, "nicht verpflichtet, sich an Experimenten zu beteiligen". Das Gericht sah dies anders - und stellte die selbstständigere Lebensführung in den Vordergrund. Eine Versorgung, die hier nach § 40 Abs. 1 S. 2 SGB XI notwendig war, um die Versicherte trotz Hilfebedarf ein möglichst selbstbestimmtes Leben führen zu lassen. Weitere Urteile zum Thema Pflegebetten? Auf rehadat-recht.de.

Darauf haben Versicherte Anspruch

Bei Besuch des Webangebots einer der größten deutschen Krankenkassen, der DAK, wird exemplarisch deutlich, worauf sich der Hilfsmittelanspruch Versicherter erstreckt, nämlich auf

- funktionsgerechte, technisch einwandfreie Hilfsmittel
- taggleiche Lieferung
- Montage, Anpassung, Wartung und Reparatur
- Beratung und Einweisung in den Gebrauch der Pflegehilfsmittel
- eine neue Matratze, Maße 90 x 190 cm bis 100 x 200 cm, maximale Arbeitslast 220 kg, von mindestens 12 cm Höhe, zweischichtiger Aufbau mit mindestens 4 cm Oberschicht, offenporigem Kaltschaum mit Stauchhärte 2,5 bzw. Stauchhärte 3,7, mit Trikotmatratzenhülle bzw. schwerentzündbarem Polyesterbezug

Für Weiteres - wie Bettgalgen, Seitengitter, Aufrichthilfen, Bettverkürzungen und Bettverlängerungen sowie spezielle Matratzen - ist der Bedarf genau nachzuweisen. Zur Beantragung gibt die DAK ihren Mitgliedern einen virtuellen Online-Pflegeberater an die Hand, um "Pflegebetten bequem zu beantragen". Bequem vielleicht, aber auch individuell erfolgreich?

Demenzkranke: Wann werden vernetzte Pflegebetten Regelleistung?

Ob die Krankenkassen also eine freie Auswahl, die diesen Namen verdient, wirklich umsetzen werden, darf momentan bezweifelt werden. Statt dessen scheinen diese weiterhin von der Maxime geleitet: Lieber bei Leistungen sparen, als zweckgerechte Versorgung für alle Mitglieder zu realisieren. Was nicht zuletzt eine wichtige Patientengruppe ignoriert, deren Zahl stetig steigt: Derzeit leben in Deutschland gut 1,4 Millionen Menschen mit Demenz. Weil diese neben ihren typischen Symptomen an weiteren Erkrankungen leiden, macht dies intensive pflegerische Versorgung, auch im häuslichen Umfeld, zwingend. Zukunftsweisende Lösungen wie die Selbstbestimmung fördernde, vernetzte Pflegebetten sind startklar, aber Umsetzung und Anerkennung durch die Kassen stecken noch in den Kinderschuhen. Trotz E-Health-Gesetz der Bundesregierung mit dem Ziel, digitale Infrastruktur einzuführen, haben digitale Leistungen noch keinen Eingang in den Katalog der Regelleistungen gefunden. Und wo Patienten diese zustehen, müssen sie zunächst beweisen, dass sie die Voraussetzungen für das Okay der Kassen erfüllen.

Konsequenz: Bedarfsgerecht, wenn man selbst kauft

Erfüllen Sie diese nicht, zahlen Kranken- und Pflegekassen nur (gebrauchte) Standard Pflegebetten, die Ihnen bei Designoptik und Wohnlichkeit keine Auswahl lassen. Kassen arbeiten mit bestimmten Partnern - und bestimmen so die Marschrichtung der Versorgung. Auch HMMso war ein solcher Vertragspartner, aber hat dem Sanitätshausgeschäft den Rücken gekehrt. Warum? Immer wieder kommen Kunden zu uns, die ein bestimmtes Pflegebett benötigen, aber bei ihrer Kasse auf Granit beißen. Was tun? Ein Pflegebett selbst im Freiverkauf zu erwerben, hat viele Vorteile. Als Händler mit Pflegeexpertise ist es uns wichtig, Betroffenen, ihrer persönlichen Situation, ihrem Krankheitsbild und ihren Einschränkungen wirklich gerecht zu werden. Denn es gibt sie - moderne Pflegebetten, die auf sämtliche Bedarfe äußerst passgenaue, innovative Antworten haben! Nur bedarfsgerechte Pflegebetten - statt unbefriedigender Einheitslösungen - ermöglichen eine gute Versorgung ohne Kompromisse.

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